3月31日，唐山市新闻办公室2023年全市“打击欺诈骗保 维护基金安全”新闻发布会，就唐山市打击欺诈骗保、维护基金安全工作情况进行了发布。
图为新闻发布会现场。河北日报记者刘禹彤摄
医疗保障基金是群众“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。唐山市医疗保障组建4年多来，认真贯彻落实和河北关于加强医保基金监管的系列署安排，坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，坚持创新思维，坚持问题导向，坚持综合治理，努力在创新工作机制，提升监管效能上下功夫，形成了以“专项治理”推动“规范管理”的医保基金监管鲜明特色，唐山市打击欺诈骗保专项治理工作连续4年综合排名位居全前列。
建立专项治理机制，实现医保基金常态化监管全覆盖。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，每年组织开展医保基金监督检查。4年多来，先后组织开展了“打击欺诈骗保主题宣传月”活动、基金监管存量问题“清零行动”、“一整治、两自查”、打击“假病人、假病情、假票据”专项整治等专项治理活动，累计检查定点医药机构21230家次，暂停医保服务950家、解除医保服务协议157家、行政处罚39家，查处举报案件线索97件，累计追回违规金额13354.79万元。通过开展持续不断、环环相扣的专项治理，全市“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围基本形成。
建立舆论宣传机制，营造打击欺诈骗保浓厚氛围。将每年4月份作为打击欺诈骗保集中宣传月，深入开展系列宣传活动。近年来，唐山全市医保门和定点医疗机构通过开展集中宣传月活动，共张贴横幅14526余条、制作宣传展板和宣传栏102057余个，制作发布宣传海报、公告21100余个；印制宣传资料115320余份；通过短信、微信、广播等方式宣传1750余次；滦南县制作皮影宣传动画片，突显了冀东文化特色，迁安市制作打击欺诈骗保情景视频并组织开展2场主题书法展览活动，积极营造了“人人知法、人人懂法、人人守法”的良好监管环境。
建立联动监管机制，形成联动执法办案的合力。围绕充分发挥在基金监管领域的主导作用，建立完善由市分管领导为召集人，医疗保障门牵头，卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关门参加的医保基金监管联席会议制度，明确任务分工，压实门责任，形成医保基金监管强合力。在全市开展打击“假病人、假病情、假票据”专项整治行动中，唐山医保、卫健、市场监管等门联合组成14个督导检查组，深入县区开展督导检查，累计追回违规金额1143.22万元、行政处罚185.11万元。
建立社会监督机制，充分调动群众参与基金监管热情。唐山市医保制定出台了全市打击欺诈骗保举报奖励暂行办法，依照举报奖励办法公布投诉举报电话、拓宽社会举报渠道，激励群众和社会各方积极参与监督。制定了《唐山市医疗保障社会监督员制度（试行）》，全市共聘请85名代表、政协、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员。主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。
创新队伍机制，提高执法办案的能力水平。重新整合6个稽核处室，将市中心区医药机构分片包联，将市本级100多家定点医疗机构和1000余家定点零售药店实施网格化管理，进一步压实监管责任，不断充实壮监管队伍。引入三方力量参与智能监管，与商业保险公司合作，建立多学科、由社会各界人员组成的800多人专家智库，发挥专业技术支撑作用，提升规范化、精细化、制度化水平。采取以会带训、以检带训的形式，分级分类组织医保基金监管行政执法人员和经办稽核人员进行业务培训，不断提高监管人员执法办案的精准度和专业化水平，切实当好医保基金安全的“守门人”。
完善智能监控机制，不断提升信息化监管水平。创新“智能审核+数据筛查+床位监管+智能监控+床位监管”模式，实现全时段、全过程、全范围智能监管。
——全领域用好监管子系统。2022年，唐山全市通过医保智能监管系统共筛出疑点48903人次，涉及定点医疗机构98家，共拒付违规费用544828.51元，其中涉及内异地和跨异地直接结算拒付违规费用30532.19元。
——全时段用好查床系统。利用床位监管子系统抽查5165家医疗机构，抽查在院患者59582人次，集中约谈医疗机构负责人10余次，印发通报22期，起到了震慑效果。
——全方位用好智能监控系统。在智能监控试点基础上，加强对定点药店事前事中事后全流程监管，打造全市统一的药店医保数据管理体系，实现全时段、全场景监控，属全国领先。2021年，在组织的智能监控示范点城市终期评估会中，唐山市智能监控示范点被评为优秀等次，全唯一。
2023年，按照和河北统一署安排，唐山市在全市组织开展医保基金监管安全规范年行动，聚焦日常管理、专项整治、飞行检查、数据赋能、信用监管、社会监督、依法行政等措施，做实常态化监管，健全“不想骗”的长效机制，织密“不能骗”的监管网络，巩固“不敢骗”的高压态势，坚决守好群众“看病钱”“救命钱”。
——聚焦工作重点，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动向纵深发展。以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，市级医保基金飞行检查全覆盖所有统筹区，每个区县不少于2家定点医疗机构，不断提升检查质效。
——创新监管方式，稳步推进常态化基金监管实现全覆盖。利用“数据分析+床位监管+6字检查方法”，进一步强化基层医疗机构合理使用医保基金的主体责任。健全完善日常监督检查工作机制，合理制定并严格执行年度监督检查计划，通过强化日常监管，持续规范医疗服务行为。
——强化协调联动，形成打击欺诈骗保工作合力。主动加强与公安、卫健等门协调沟通，完善监管联动机制，推进“行刑衔接”和“行纪衔接”，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格。（河北日报记者刘禹彤整理）
